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牛洪锋

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疼痛病症的几点问诊要点(一例病例的启示)——原创

作者:牛洪锋 时间:2015-12-26

      给大家看个病例,这是我在一个网站上看到的原帖,原文如下:我44岁。在2012年7月19日早上,我坐着时突然感觉从腰椎底部往上来一股液流,在腰椎某部位突然停滞一拱,立刻开始疼痛了。同时伴随小肚子痛。在家躺了一天不好,到医院就诊。再哈尔滨第四医院先排除妇科病和尿道膀胱肾结石。然后做核磁,我的腰1,2,3,4,5,间盘变性.彭出,并且退行性改变,2节椎体水平骶管囊肿,我想好起来,谢谢哥哥姐姐帮我。

      以上病例若是盲目手法、针灸、针刀等处理就会出现以外。希望能引起同行的足够重视。根据我自己经验,匆忙间在门诊大体写下“疼痛病症的几点问诊要点”,敬请同行多提宝贵意见。

      学习医学的模式,我习惯于教学生说“就是套用模式”的学习。所谓“套用模式”就是记住诊疗过的病例与现病例做对比,做出明确诊断,提高治疗疗效。诊断的基础除了望诊、触诊、影像检查等,必不可少的涉及到问诊。有经验的大夫通过问诊就能找出病因,围绕病因作进一步的诊断。由于现在医学分工的细化,各科室所涉及问诊内容不尽相同。我同行朋友大多做的是疼痛科。所以疼痛的问诊有这么几个重点。

      问诊,顾名思义,就是通过询问病人做出相应的诊断:

      1、问年龄。有的年龄段是一些关节病的好发时期。例如:年龄四五十岁是开始出现骨刺的年龄;十岁左右的小孩有些膝关节疼痛,是生长疼的表现(补钙即可治愈);生育年龄女性应问经、孕;强直性脊柱炎的好发年龄最常见于青少年(也可以说,到四十岁突然表现的症状像是强脊表现,但基本上可以排除强脊);还有些与年龄有关的问诊,不做一一阐述
      举一个例子:我上个月曾在门诊接待一位朋友,领她对象来看腰疼。做完望诊,触诊后,只是发现在腰骶部有根筋,表现“筋直”。依照以往的经验,不应出现她所述的那种腰疼,我又问诊月经,她说是这个月延后了。我有问怀孕否?她说没怀孕。为了保险起见,我只是用柔法正骨理筋稍作处理,患者症状消失一半。我说你下次再来治疗之前,先做个早孕尿检,再来治疗。前几天,遇到我朋友,我朋友高兴地说,她老婆去检查,确实怀孕了。

      2、问现症状。现有症状表现能让医者了解患者的主要症状和兼症,对患者的疾病做到全面的分析。例如:患者症状表现肩周炎患的,应问颈胸椎有没有症状表现;患者表现坐骨神经痛的,应问腰和骨盆有无症状表现;心前区闷疼表现的,应问胸、颈、肋、肩胛有无症状表现(这个我在门诊遇到很多所谓的“心脏病”就是胸肋关节错位造成的。当然前提是,应排除心脏器质性病变在做治疗);腰疼患者,虽主诉腰疼(有的甚至腰椎关节活动完全正常),应问酸疼、刺疼、木疼、或者冷疼、虚疼等,这分别代表不一样的病症。

      3、问病史。问病史包括问受伤史和既往史。受伤史主要是问那一刹那的姿势,例如:高处坠落,要问那个部位着地,着地部位有很多存在骨折。像踝关节扭伤,跟骨着地的,要考虑跟骨有无压缩性骨折。足内翻和足外翻受伤所伤到的部位不同;老百姓俗称的“闪腰”和搬抬东西所致的“腰扭伤”形成机理就不一样。闪腰易造成椎体前移甚至滑脱;膝关节的受伤姿势直接就反应膝关节的“骨错缝、筋出槽”形态。这期间还不可忽略的一个问题就是,受伤时力线传导的方向,例如:有的患者虽是高处坠落,足跟着地,却造成腰椎压缩性骨折;有的患者滑到损伤膝关节,却是外来的暴力沿人体非正常力线传导至髋、骨盆、腰、甚至更往上传导,有时这种力线也可向下传导。我曾在门诊遇到很多滑到后膝关节功能受限,却是在髋关节的问题。
      反言之,若是触诊手感好,就能明确他的受伤史。通俗一点讲,就是用手摸到患处,就能知道他是怎么受伤的姿势。当然,这需要相当的临床经验和自己的刻苦钻研。例如:今上午在门诊遇到一位很有个性的患者,是因为扶摩托车,扭伤腰部。患者执意要拿点药吃,我说你吃药不解决根本问题,骨不能归缝,筋不能入槽,我先给你检查一下吧。患者趴下后,我一边用手摸着腰椎和骶髂关节,一点和说出他受伤时的姿势。最后患者很服气,也很配合治疗;今年春节       后一位东北学生来之前肩关节受伤,在电话中她说出如何受伤,我直接就说出他的症状和她关节的错位形态。见面后问诊和触诊证实我的诊断。
      问既往史,就是问病人有无身体的其他一些疾病:1、这可以排除一些手法或者针灸的禁忌症。例如:心脏病、结核、肿瘤等。2、了解一些疾病对于关节疾病的互相影响。例如:糖尿病易导致骨质疏松和股骨头坏死;中医讲脾胃虚弱经常腹泻的,有些就伴随重症肌无力表现;哮喘患者就伴有胸肋的问题,反过来,调理胸肋从一定程度上也可对治疗哮喘病有很大的帮助。

      4、问从患病到现在的诊治过程。这样一是有助于医者少走弯路,提高自己的经验;二是可以多学习一些同行的治疗经验。

      5、问病程。是问患者从发病到就诊的症状变化。从而对患病关节的病理、病程有更详细的了解,可以知道患者现有症状的轻重,例如;肩周炎分轻型、中型、重型;了解腰突患者由受伤到加重,乃至肌肉萎缩的病程变化后,能让医者知道治疗的重点。

      6、问职业和生活习惯。大家都知道很多职业易得职业病:网球肘和网球运动员有关,颈椎与腰椎病和久坐的人群体有关。还有生活习惯也不可忽视,我曾遇到一例特殊病人:患者是我们医院同事,表现肩关节酸疼,活动略微受限。我治疗一次后好转很多,隔一天同事跟我讲不那么疼了,但是还有症状,我用手摸到我治疗的关节又恢复到以前的病理状态。问他做过什么特殊动作,他说没有。我就二次治疗,治疗后说略微有一点酸疼。可又隔了一天,他又找我说,还是有酸疼,不过轻了很多。我当时想不应该在出现这个症状,就详细问他睡觉姿势,最后找到病因。我同事睡觉就喜欢压住患侧,侧躺睡觉。
对于问诊还有技巧性,不能诱导患者回答。这要靠丰富的临床经验。大家可以参考我以前发的贴子,有两个病例就是通过QQ聊天问诊知道患者问题所在,然后聊天指导患者自己治疗的成功案例。


结语
      在文章开头这位患者的问诊,同行们应多加注意。若是问诊详细,患者自述这么清晰,那就有必要让患者做腰椎和骨盆CT(最好是做核磁)。
      问诊,对于缺少临床经验的医者尤为重要。我的问诊和教科书的条条框框有点不太一样,仁者见仁智者见智吧。希望大家多提宝贵意见,让我们都提高诊疗经验。当然,详细的问诊还要涉及到一些病症、一些关节的特殊情况。
壬辰年六月初三申时
牛洪锋呈上

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